社區(qū)慢病管理如何盤活基層醫(yī)院？
長期以來，我國基層慢病管理體系存在一些有待完善的地方，部分基層出現(xiàn)醫(yī)院臨床“只治”，體檢部門“只檢”，社區(qū)管理“只量”，“醫(yī)、檢、管”三方脫節(jié)的情況。
這種情況導致基層慢病管理始終不盡人意。國家對基層公共衛(wèi)生服務的投入與實際效率并沒有形成鮮明的正比，同時也造成大量的社區(qū)慢病患者流失到上級醫(yī)院，使基層醫(yī)院白白丟失社區(qū)這一塊大好的市場。
那么，如何走出適合我國基層慢病管理發(fā)展的新路子，使社區(qū)慢病管理很好地盤活基層醫(yī)院呢？筆者有幾個觀點和大家探討。
很長一段時間，在基層慢病管理領域中，“醫(yī)”和“防”是分離的。
“醫(yī)”主要指臨床治療工作，“防”主要指公共衛(wèi)生服務，再通俗一點就是指社區(qū)的慢病隨訪及管理。
“醫(yī)”和“防”在醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中分屬不同的部門，自成體系，平行發(fā)展，很少有所交集，不利于提高基層慢病管理水平。 要促進慢病管理的醫(yī)防融合，家庭醫(yī)生簽約為第一抓手。以“未病先預防、小病不出鄉(xiāng)、大病不出市”為目標，做實做細，做好家庭醫(yī)生簽約以及基本公共衛(wèi)生服務。
做好家庭醫(yī)生團隊建設，形成以全科醫(yī)生為核心，公衛(wèi)人員為輔助，其他人員積極參與的新型家庭醫(yī)生團隊模式，從形式上形成醫(yī)防融合。
負責醫(yī)療的全科醫(yī)生與負責預防的公衛(wèi)人員分擔轄區(qū)慢病管理的“醫(yī)”和“防”，共同管理轄區(qū)的慢病患者，在團隊內(nèi)及時溝通、相互促進，從管理上達到醫(yī)防融合。
從而，改變以往以疾病治療為中心的觀念，逐步向以健康管理為中心的理念轉(zhuǎn)變。建設“未病早預防、小病不出鎮(zhèn)、重癥有會診、轉(zhuǎn)診有對口”的一套完整的醫(yī)防融合體系，形成家庭醫(yī)生簽約服務下特有的慢病管理模式。
要建設以區(qū)域內(nèi)“互聯(lián)互通”的醫(yī)聯(lián)體健康信息平臺，推動慢病患者全生命周期的健康管理。建立健康檔案，包括醫(yī)療檢驗結(jié)果、體檢結(jié)果、影像資料、就診住院記錄、慢病隨訪等信息，實現(xiàn)了區(qū)域內(nèi)跨機構(gòu)的慢病大數(shù)據(jù)共享共用。 通過醫(yī)聯(lián)體健康信息平臺，搭建慢病三級管理網(wǎng)絡�；鶎俞t(yī)院向上可以與上級醫(yī)院健康信息平臺對接，向下與各村衛(wèi)生室、各家庭醫(yī)生團隊互通，在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)了互聯(lián)互通與資源共享。
基層醫(yī)院可以為患者提供上級醫(yī)院的預約掛號，免費轉(zhuǎn)診，也可以指導鄉(xiāng)村醫(yī)生正確的慢病管理，提供用藥指導等。上級專家可以根據(jù)這些信息，在業(yè)務上指導基層醫(yī)生，當然，基層醫(yī)生也可以通過健康信息平臺向上級醫(yī)生要求援助。 健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)共享應用，大大提升慢病患者的獲得感。通過建設慢病管理平臺，向患者提供預約掛號、家庭醫(yī)生簽約等服務、反饋體檢報告、定期推送健教宣教視頻，向慢病患者顯示完整精確的個人健康檔案，及時更新患者的健康信息，充分提升慢病患者在基層的健康獲得感。
首先要推進慢病信息化集成平臺建設，建立以家庭醫(yī)生為核心的醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病管理協(xié)同管理體系。
由鄉(xiāng)村醫(yī)生對轄區(qū)慢病患者進行定期隨訪、督促按時服藥、及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。家庭醫(yī)生團隊提出個性化的慢病健康管理方案、用藥指導。如發(fā)現(xiàn)急危重癥，及時和醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的上級專家聯(lián)系。 其次，醫(yī)聯(lián)體遠程會診中心的建立從常態(tài)上打破時間和地點的限制，開創(chuàng)了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)慢病協(xié)同管理的網(wǎng)絡智能新模式�；鶎俞t(yī)生可以通過遠程網(wǎng)絡把轄區(qū)慢病管理中發(fā)現(xiàn)的急危重病例或者難治性慢病病例提供給遠程會診中心的專家，由專家根據(jù)各種數(shù)據(jù)進行細致地分析，合理的判斷，提出個性化的治療方案。 所以，要推動基層醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，提高慢病管理質(zhì)量，要以醫(yī)聯(lián)體建設為載體，建立完善的慢病協(xié)同管理體系、探索慢病規(guī)范化管理流程，建立慢病個性化管理方案，逐步實現(xiàn)基層慢病 “輕癥留基層，重癥要上轉(zhuǎn)，恢復回基層”的閉環(huán)
近幾年，在各級政府的推動下，胸痛中心、慢病管理中心等醫(yī)療中心的建設，推動了很多省市醫(yī)療機構(gòu)救治水平的提升。
同時，形成上下聯(lián)動機制，不斷推動醫(yī)療中心的救治向基層延伸，為基層慢病的救治提供了安全保障。這種聯(lián)動模式，最終將助力實現(xiàn)慢病防治的區(qū)域內(nèi)整體融合。 隨著人民生活水平的提高，基層慢病患病率也在逐年上漲，提高基層慢病管理水平為大勢所趨。
要切實開展醫(yī)防融合，把家庭醫(yī)生簽約落到實處；建立健全基層醫(yī)院和上級醫(yī)院之間分級診療的綠色通道；不斷提升基層慢性病疑難重癥救治能力；讓居民充分享受到在基層首診，通過家庭醫(yī)生簽約服務帶來的實惠和便利，把社區(qū)慢病患者留在基層。
只有做好這些，才能使社區(qū)慢病管理成為盤活基層醫(yī)院的一大法寶。
