一個良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，因為擔(dān)心癌變風(fēng)險，最后選擇手術(shù)切除，在甲狀腺疾病患者中，這種不該做的手術(shù)并不鮮見，雖然不是普遍現(xiàn)象，但由于診療不規(guī)范、檢測方法不充分等原因所導(dǎo)致的甲狀腺結(jié)節(jié)過度治療問題依然存在。近日，《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南（第二版）》（以下簡稱《指南》）于《中華內(nèi)分泌代謝雜志》發(fā)布，匯總了甲狀腺結(jié)節(jié)的相關(guān)診治建議，對人們所關(guān)心的甲狀腺篩查要不要做，查出甲狀腺結(jié)節(jié)怎么辦等問題進(jìn)行了答疑解惑。
在《指南》中，專家一共提出37項推薦意見，內(nèi)容涉及：甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與篩查、甲狀腺結(jié)節(jié)的隨訪、良性甲狀腺結(jié)節(jié)的治療方法、性質(zhì)未確定結(jié)節(jié)的處理以及妊娠婦女甲狀腺結(jié)節(jié)的處理等9個方面。為甲狀腺結(jié)節(jié)從篩查到發(fā)現(xiàn)，從定性到選擇治療方案，給出了科學(xué)性的可供參考的意見，并就每項意見給出了推薦強度。
關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)篩查，《指南》不建議在非高危的普通人群中進(jìn)行超聲篩查甲狀腺結(jié)節(jié)，推薦在下述情況需要篩查甲狀腺癌：童年時期頭頸部放射線暴露、全身放射治療史、一級親屬甲狀腺癌家族史，以及有甲狀腺癌相關(guān)的遺傳綜合征家族史或個人史。
對此，武漢市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師丁勝認(rèn)為，《指南》縮小篩查范圍，主要是因為甲狀腺結(jié)節(jié)雖然檢出率高，但其中絕大多數(shù)屬于良性范疇，惡變風(fēng)險較低，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮，常規(guī)篩查存在浪費醫(yī)療資源的可能。同時，丁勝也指出：“關(guān)于這條篩查建議，《指南》的推薦強度是弱推薦，這意味著，我們?nèi)耘f需要重視甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲篩查，特別對于出現(xiàn)了相關(guān)癥狀、懷疑自己有甲狀腺結(jié)節(jié)的患者、妊娠期婦女，以及甲狀腺癌的高危人群，超聲篩查仍是有效鑒別手段之一。而重視甲狀腺疾病也符合人們現(xiàn)階段對于健康生活的需求。”
事實上，近年來甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查已經(jīng)非常普遍，自從超聲檢查應(yīng)用于體檢后，甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)率從4%快速上升至19%~67%，也就是說，每4個人中就有1人有甲狀腺結(jié)節(jié)，其中以女性和老年人多見。那么通過超聲篩查，確診存在甲狀腺結(jié)節(jié)之后應(yīng)該怎么辦？
在甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲檢查中，會依據(jù)一系列科學(xué)評估，對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行分級，其中一級至三級，代表惡性風(fēng)險很低，《指南》中推薦，多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)僅需定期隨訪（半年到一年），無須特殊治療。四級和五級屬于高風(fēng)險等級，醫(yī)生會根據(jù)結(jié)節(jié)大小、生長速度、輔助檢查的結(jié)果對結(jié)節(jié)性質(zhì)進(jìn)行研判，制定治療方案，一般隨訪周期不會超過3個月。
簡而言之，《指南》對于甲狀腺結(jié)節(jié)的定性與治療給出了規(guī)范性建議：超聲篩查良性結(jié)節(jié)，基本不用進(jìn)行特別治療；超聲高度懷疑是惡性腫瘤的結(jié)節(jié)，可通過穿刺進(jìn)一步確診，如果穿刺細(xì)胞學(xué)不能確診，可以對穿刺標(biāo)本進(jìn)行分子標(biāo)志物檢測。
丁勝指出，在甲狀腺結(jié)節(jié)中，約90%為良性結(jié)節(jié)，通常不需要手術(shù)治療。然而，據(jù)《中國癌癥雜志》2019年的相關(guān)報道，一份吉林省長春市甲狀腺疾病手術(shù)統(tǒng)計報告顯示，9216例經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者中，惡性腫瘤患者僅占10%，這其中除了部分符合手術(shù)適應(yīng)證（比如結(jié)節(jié)進(jìn)行性增大、有壓迫癥狀、影響外觀等）的良性結(jié)節(jié)患者的手術(shù)治療外，還包括一些非必要的過度治療性質(zhì)的手術(shù)。
目前由于穿刺細(xì)胞學(xué)檢查的局限性，仍有部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者無法確定其結(jié)節(jié)的良惡性，在這種情況下，患者通常需要借助手術(shù)結(jié)果來判定結(jié)節(jié)的性質(zhì)，其中不少患者經(jīng)歷了并不必要的手術(shù)治療，帶來不必要的身心壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對于無法定性的結(jié)節(jié)，《指南》中也推薦了多種治療方案：1.超聲表現(xiàn)不符合穿刺標(biāo)準(zhǔn)（比如直徑太小）的甲狀腺結(jié)節(jié)，可每隔6~12個月隨訪，暫未接受治療的可疑惡性或惡性結(jié)節(jié)，可以縮短隨訪間隔；2.穿刺結(jié)果為良性的甲狀腺結(jié)節(jié)，如果超聲表現(xiàn)高度懷疑惡性，建議在12個月內(nèi)再次進(jìn)行活檢穿刺;3.隨訪期間出現(xiàn)新的可疑惡性超聲征象或體積增大超過50%的甲狀腺結(jié)節(jié)，可以通過穿刺進(jìn)一步確認(rèn);4.對于細(xì)胞學(xué)性質(zhì)未確定的結(jié)節(jié)，建議妊娠期進(jìn)行監(jiān)測，產(chǎn)后再評估。從結(jié)節(jié)定性到確定治療方案，《指南》給出了相對完善的診療建議，最大程度避免過度治療的發(fā)生。此外，《指南》也建議對于確實需要切除的結(jié)節(jié)，除了手術(shù)切除術(shù)外，消融治療不失為一種可選擇的治療方法。
當(dāng)前，國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界對甲狀腺良性結(jié)節(jié)采取不積極干預(yù)的治療方針，定期觀察已形成共識，在《指南》的各項推薦中，這一共識也得到了體現(xiàn)。對于少數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)合并甲亢或甲減的情況，患者可參考甲狀腺功能指標(biāo)，遵醫(yī)囑治療。需要注意的是，甲狀腺結(jié)節(jié)的治療中，“對癥下藥”是關(guān)鍵，不要盲目服用調(diào)節(jié)免疫功能的藥物或是補劑，同時甲狀腺結(jié)節(jié)患者應(yīng)保證適量碘的攝入。當(dāng)然，在大量的甲狀腺結(jié)節(jié)的檢查中，甲狀腺癌的出現(xiàn)不可避免，即使是甲狀腺癌，預(yù)后也大多良好。甲狀腺結(jié)節(jié)患者，與其過度治療，不如改善生活方式，戒煙限酒，適度運動，注意飲食，提升健康意識，都可以從一定程度上降低甲狀腺疾病的患病風(fēng)險。
